Pelatihan Tentang
Membuat Prosedur Investigasi Kecelakaan

1. TUJUAN

Prosedur ini disusun dan ditetapkan sebagai panduan untuk melaporkan, menginvestigasi dan mengambil tindakan, untuk menentukan dan mengelola insiden dan ketidaksesuaian di PERUSAHAAN.

2. RUANG LINGKUP

Prosedur ini mencakup pelaporan, penanganan, penyelidikan dan mengambil tindakan atas insiden yang terjadi di PERUSAHAAN.

3. REFERENSI

• Peraturan Pemerintah RI 50 Tahun 2012 elemen 8 tentang Pelaporan dan Perbaikan Kekurangan;
• Permenaker RI No. 3 tahun 1998 tentang tatacara pelaporan dan pemeriksaan kecelakaan;
• Standar ISO 45001:2018 kriteria 10.1 tentang Insiden, Ketidaksesuaian, Dan Tindakan Perbaikan.

4. DEFINISI

• Insiden adalah kejadian yang timbul dari, atau disebabkan oleh, pekerjaan yang dapat atau memang mengakibatkan cedera dan gangguan kesehatan
• Suatu insiden dimana terjadi cedera dan gangguan kesehatan disebut sebagai "kecelakaan (accident)".
• Suatu insiden di mana tidak ada cedera dan gangguan kesehatan terjadi, tetapi memiliki potensi untuk terjadi, disebut sebagai “near-miss”, “near-hit” atau “close call”.
• First aid adalah insiden yang mengakibatkan luka yang hanya membutuhkan perawatan P3K dan masih dapat kembali bekerja.
• Medical Treatment Incident (MTI) adalah insiden yang mengakibatkan luka yang membutuhkan perawatan medis, tetapi luka tersebut tidak menyebabkan hilangnya hari kerja, dan korban dapat melakukan pekerjaan sebagaimana biasanya pada hari/shift berikutnya.
• Lost Time Injury (LTI) adalah insiden yang mengakibatkan luka/sakit yang terjadi saat pekerja bertugas dan akibat dari luka/sakit tersebut pekerja tidak dapat melakukan pekerjaan sebagaimana biasanya selama 2x24 jam dari waktu kejadian kecelakaan pada hari kerja jika hari berikutnya adalah hari libur maka tidak dihitung, yang dihitung pada saat hari kerja berikutnya
• Fatality adalah insiden atau kecelakaan yang mengakibatkan kematian.
• Pencemaran Lingkungan adalah masuk atau dimasukkannya mahluk hidup, zat, energy, dan/atau komponen lain ke dalam lingkungan hidup oleh kegiatan manusia sehingga melampaui baku mutu lingkungan hidup yang telah di tetapkan
• Technical Insident adalah jenis insiden dimana berdampak pada kondisi keselamatan (peralatan teknis).
• Investigasi adalah tindakan yang dilakukan untuk menentukan penyebab insiden dengan cara mengumpulkan data dan fakta tentang kejadian insiden, menggambarkan urutan kejadian, menentukan faktor-faktor penyebab kejadian dan mengembangkan tindakan perbaikan dan pencegahan.
• Root Cause Analysis adalah metode analisa untuk mengetahui atau mengidentifikasi suatu penyebab dasar kejadian insiden sehingga dapat diketahui pengendaliannya untuk mencegah dan mengurangi terjadinya insiden.
• Saksi adalah korban, pelaku, serta seseorang yang melihat proses terjadinya insiden. Analisis adalah semua fakta dan data yang dihimpun dan diolah untuk menentukan sebab-sebab atau kekurangan dalam sistem yang menyebabkan terjadi suatu insiden dan penyusunan rekomendasi tentang cara pengendalian yang tepat.
• Breakdown Loss adalah metode analisa yang digunakan untuk analisa biaya kerugian, perhitungan breakdown loss sendiri meliputi: Produksi (Power, Gas, Oportunity), Biaya Perawatan dan Pengobatan (Tindakan medis, Rawat jalan dan Rawat Inap), Hilang hari Kerja.
• P3K (Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan) adalah tindakan segera atau pemberian pertolongan terhadap korban kecelakaan atau sebab lainnya.
• Tim P3K adalah personil-personil yang terlatih dan teruji dalam hal P3K dan secara regular diuji ulang pengetahuan dan keterampilannya.
• Data K3L adalah sejumlah informasi K3L yang diambil dari hasil catatan-catatan K3L yang telah dilaporkan dan dikumpulkan.

5. TANGGUNG JAWAB

• Setiap pekerja yang melihat, mengetahui atau mengalami insiden harus melaporkan segera kepada atasan langsung.
• Pengawas bertanggung jawab untuk menindaklanjuti setiap laporan insiden yang diajukan.
• Setiap pekerja yang mengetahui adanya insiden bertanggung jawab untuk memberikan pertolongan atau meminta bantuan apabila tidak mampu.
• Tim atau regu P3K bertanggung jawab untuk memberikan pertolongan atau penanganan terhadap korban sesuai dengan kondisi yang terjadi.
• Tim atau regu P3K bertanggung jawab untuk melakukan evakuasi apabila korban tidak tertangani di lokasi.
• Tim Penyelidik bertanggung jawab untuk melakukan penyelidikan (investigasi) atas insiden yang dilaporkan.
• HSE bertanggung jawab untuk membuat laporan kepada pihak eksternal.
• Pengawas bertanggung jawab untuk melakukan tinjau ulang dan menandatangani laporan penyelidikan insiden
• Direktur bertanggung jawab untuk melakukan tinjau ulang dan perbaikan setiap kejadian insiden yang terjadi.

6. LANGKAH PROSEDUR

1. Pelaporan Insiden

1. Setiap insiden wajib dilaporkan oleh Koordinator P2K3 kepada ketua P2K3. Apabila terjadi pada pekerja kontraktor maka pihak mandor wajib melaporkan kepada pengawas setempat.
2. Gunakan formulir yang tersedia untuk melaporkan setiap kejadian (Formulir Pelaporan Insiden Tahap I).
3. Untuk setiap insiden yang terjadi yang menimbulkan cidera atau kematian, HSE wajib melaporkan kepada pihak eksternal dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24 jam dengan menggunakan format laporan yang ada.
4. Lokasi kejadian segera diamankan untuk menjaga barang bukti yang dipakai sebagai bahan penyelidikan insiden nanti oleh tim yang ditunjuk.

 2. Penyelidikan Insiden

1. Penyelidikan insiden dilakukan selambat-lambatnya 2 x 24 jam sejak kejadian tersebut dilaporkan, untuk menghindari hilang/turunnya kualitas barang bukti, perubahan kondisi lokasi dan lain-lain yang dapat mempengaruhi hasil penyelidikan.
2. Untuk insiden yang meliputi near miss, gangguan kesehatan, cedera ringan (First Aid / Medical Treatment Incident), atau pencemaran lingkungan, penyelidikan di pimpin oleh Pengawas dengan anggota dari personil K3L, dan koordinator P2K3, hasil penyelidikian atau investigasi disertai dengan permintaan tindakan perbaikan. Hasil perbaikan tersebut kemudian dilaporkan kepada pengurus P2K3 PERUSAHAAN.
3. Untuk insiden keadaan darurat kebakaran, kecelakaan kerja yang berakibat cedera berat (menyebabkan Lost Time Injury) atau kematian, dibentuk tim khusus untuk penyelidikan kecelakaan.
4. Tim ini dipimpin oleh Pengawas, Koordinator P2K3, dengan anggota petugas/ Admin K3L, atau petugas yang memiliki keahlian teknis terkait dengan kejadian insiden terebut. Kegiatan penyelidikan insiden berupa: pengumpulan bukti-bukti yang meliputi material, peralatan kerja, jenis pekerjaan, metode kerja, manajemen, faktor manusia & faktor lingkungan di tempat kejadian berupa foto-foto, gambar, dll dan wawancara yang meliputi pertanyaan 5W+H (Who, What, When, Why, How) dengan saksi-saksi yang berada di lokasi saat insiden tersebut terjadi.
5. Setelah bukti-bukti dan informasi terkumpul, tim kemudian akan mengadakan rapat untuk membahas temuan, menentukan penyimpangan terhadap K3L dan faktor-faktor lainnya yang dapat menyebabkan atau mendukung terjadinya insiden merekomendasi tindakan perbaikan dan pencegahan yang diambil, mengidentifikasi peluang perbaikan berkelanjutan melalui proses manajemen resiko. Namun jika dalam proses investigasi tidak menemukan jawaban maka pencarian bukti / fakta harus tetap dilakukan.
6. Dalam menentukan faktor penyebab, tim investigasi melihat urutan kejadian insiden dan ketika proses investigasi berlangsung, investigator selalu menanyakan pertanyaan “WHY” sehingga dapat diketahui penyebab dasar insiden atau akar dari permasalahan.
7. Semua tindakan perbaikan dan pencegahan yang diusulkan diambil melalui Hierarki pengendalian (Eliminasi, Substitusi, Engineering control, Administrasi control dan APD) dan harus ditinjau terlebih dahulu melalui penilaian resiko (HIRADC) sebelum tindakan tersebut disetujui dan diimplementasikan.
8. Semua tindakan perbaikan dan pencegahan setelah diimplementasikan harus dipastikan bahwa tindakan tersebut efisien yakni melalui Inspeksi ke lapangan (Area kejadian) oleh tim investigator, dan Pengawas.
9. Semua tindakan perbaikan dan pencegahan harus di review sampai tindakan tersebut selesai (close) dalam waktu tidak lebih dari 2 minggu.

3. Pelaporan Hasil Penyelidikan Insiden

1. Hasil kegiatan penyelidikan yang dilakukan oleh Tim investigasi kemudian dilaporkan dengan mengisi lengkap formulir Laporan Penyelidikan Insiden
2. Hasil laporan kegiatan penyelidikan kejadian ini dibuat dan diserahkan paling lambat 2 x 24 jam setelah kejadian kepada Ketua P2K3.
3. Hasil laporan ini selanjutnya dibahas dalam rapat P2K3 atau jika diperlukan masukan dari pihak manajemen dapat diadakan rapat khusus untuk membahas kejadian tersebut.
4. Hasil laporan ini juga dikomunikasikan kepada pekerja melalui rapat, papan pengumuman atau media lainnya dengan tujuan agar seluruh pihak dapat mengambil pelajaran dari kejadian tersebut dan mencegah terulangnya kejadian yang sama di tempat lain.
5. Untuk kejadian kecelakaan yang berakibat fatality, Admin K3L melaporkan ke pihak-pihak yang berkerpentingan di lingkungan

 

4. Pemantauan Tindakan Perbaikan Dan Pencegahan

1. Pengawas memastikan bahwa tindakan perbaikan dan pencegahan yang telah disepakati dilakukan.
2. Apabila dari hasil pemantauan tersebut ditemukan bahwa tindakan tersebut belum selesai atau belum dilaksanakan karena sesuatu hal, maka diputuskan target waktu penyelesaian berikutnya.
3. Bila tindakan perbaikan dan pencegahan telah dilaksanakan maka dicantumkan status tindakan telah selesai dilaksanakan.
4. Dalam hal kecelakaan kerja yang terjadi mengakibatkan korban mengalami cacat tetap, atau apabila kondisi korban tidak memungkinkan untuk tetap kembali bekerja di areanya semula, maka tim yang melakukan pemantauan tindakan perbaikan dapat merekomendasikan kepada manajemen guna relokasi pekerjaan bagi yang bersangkutan.
5. Untuk mengukur keefektifan tindakan perbaikan dan pencegahan dilakukan dengan cara pengontrolan oleh tim investigasi untuk melihat sejauh mana tindakan perbaikan dan pencegahan yang dilakukan dapat menghilangkan atau meminimalkan terulangnya kejadian insiden.

---